Inleiding tot pediatrische RMT

Ademhalingsspiertraining (RMT) is een effectieve therapie om de klinische toestand van ademhalingsspierzwakte (RMW) om te keren. RMW komt veel voor bij mensen met ademhalings-, hart- en neuromusculaire aandoeningen en bij gezond ouder worden. Symptomen van RMW zijn onder meer kortademigheid, beperkte inspanningstolerantie en verminderde kwaliteit van leven.

RMW is echter niet beperkt tot volwassenen. Kinderen en jongeren met luchtwegaandoeningen zoals astma, chronische longziekte of cystische fibrose, evenals mensen met neuromusculaire aandoeningen en hartaandoeningen worden getroffen door RMW. Het verbeteren van de ademhalingsspierkracht door RMT is een effectieve therapeutische methode om kinderen en jongeren met RMW te helpen.

Klinische voordelen van RMT bij zuigelingen, kinderen en jongeren:

Specifieke overwegingen voor pediatrische RMT:

RMT bij kinderen en jongeren moet specifiek worden afgestemd op leeftijd, gewicht, capaciteit en ziektestatus voor optimaal voordeel en om overbelasting van de ademhalingsspieren te voorkomen. Bovendien moeten het RMT-apparaat en het mondstuk geschikt zijn voor de specifieke kenmerken van kinderen en jongeren om een ​​juiste hantering, een gesloten lipafdichting en een geschikte ademhalingstechniek te ondersteunen.

Ontwikkeling van spierkracht

Kinderen en jongeren hebben lagere ademhalingsspierkracht, die correleert met hun geslacht, leeftijd en/of gewicht [1-3]. Tijdens de adolescentie benadert de ademhalingsspierkracht de waarden van volwassenen, waarbij de uitademingsspierkracht achterblijft bij de snelle toename van de inademingsspierkracht [2].

Tabel 1 toont een vergelijking van gemiddelde MIP/MEP-waarden voor volwassenen en kinderen van 11 jaar.

Tabel 1: Verkregen normale waarden voor MIP en MEP (in cmH2O):

Het juiste trainingsprotocol voor pediatrische RMT

Kinderen en jongeren zouden op een iets lagere intensiteit moeten trainen dan volwassenen. Doel RMT-intensiteit is 30% tot 50% van MIP/MEP. Trainingsprotocollen moeten worden aangepast aan de ziekte. RMT-sessies van 10 tot 20 minuten met rust om de 1 tot 3 minuten op 5 tot 6 dagen per week zijn effectief gebleken. RMT moet minimaal 4 weken worden aangehouden [4-6].

Aanbevolen RMT-protocol: Dagelijkse sessies van 20 minuten RMT. 1 minuut RMT moet worden gevolgd door 1 minuut rust. De optimale RMT-trainingsintensiteit is ongeveer 40% van de MIP. De patiënt zou daarom de RMT-set van één minuut zonder veel moeite (enige merkbare inspanning) moeten kunnen afmaken.

Het schatten van de ademhalingsspierkracht bij kinderen

Als metingen van de maximale ademhalingsdruk niet kunnen worden verkregen, kunnen deze worden benaderd volgens de volgende vergelijkingen die zijn afgeleid van empirische gegevens [1].

Tabel 2: Vergelijkingen om MIP en MEP te berekenen

Opmerking: Leeftijd in jaren, Hoogte in cm, Gewicht in kilogram

Bewijs voor de impact van pediatrische RMT

Verschillende klinische onderzoeken leveren bewijs voor de effectiviteit van RMT bij kinderen en jongeren.

• Een studie met 29 kinderen en jongeren van 5 tot 17 jaar die er last van hadden chronische longziekte (CLD) or neuromusculaire ziekte (NMD) evalueerde de impact van 6 maanden RMT thuis. Ademhalingsspierkracht (MIP, MEP), expiratoire piekstroom (PEF) en piekhoeststroom (PCF) werden gemeten voor en na RMT. Terwijl de ademhalingsspierkracht in beide patiëntengroepen toenam, bereikten toenames in PCF en PEF alleen significantie in de NMD-groep, niet in de CLD-groep.
  • Verbeteringen bij NMD-patiënten: MIP: +45%, MEP: +38%, PEF: +57%, PCF: +31%
  • Verbeteringen bij CLD-patiënten: MIP: +33%, MEP: +33%, PEF: +14%, PCF: +9%

Deze gegevens zijn klinisch zinvol, aangezien het bewijst dat RMT de verslechtering van de longfunctie bij kinderen en jongeren met NMD en CLD kan vertragen en zelfs tijdelijk ongedaan kan maken. [4].

• Een groep van 21 kinderen en jongeren met NMD met een gemiddelde leeftijd van 12 jaar ondergingen 6 maanden RMT, met een follow-up van 12 maanden, en de resultaten werden vergeleken met een qua leeftijd en geslacht gematchte controlegroep. Ademhalingsspierkracht (MIP, MEP) en perceptie van ademhalingsbelasting (RLP) werden gedurende een jaar elke 3 maanden geëvalueerd. RLP beoordeelt de perceptie van kortademigheid bij een vaste ademhalingsbelasting (15 cm H2O).
  • MIP en MEP namen significant toe na 3 en 6 maanden RMT en keerden na 18 maanden terug naar de basiswaarden.
  • RLP nam significant af na 6 maanden RMT en bleef laag gedurende de follow-upperiode.

Deze studie bevestigt de haalbaarheid en het voordeel van langdurige RMT bij kinderen met progressieve NMD. Langdurige vermindering van RLP zal het comfort en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (QOL) bij NMD-patiënten aanzienlijk verbeteren [6].

• Kinderen van 8 tot 12 jaar die er last van hebben astma werden gedurende 7 weken behandeld met RMT. Voordelen van RMT werden vergeleken met een controlegroep. Gedurende deze tijd deden ze twee begeleide sessies per week. Ademhalingsspierkracht, PEF en verschillende variabelen voor de ernst van astma werden beoordeeld voor en na RMT, waaronder frequente astma-aanvallen; dagelijkse symptomen; nachtelijke symptomen; verminderd vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren; spoedeisende hulp; ziekenhuisopname; en het gebruik van bronchusverwijders.
  • RMT verbeterde de MIP aanzienlijk met 130%.
  • RMT verbeterde MEP aanzienlijk met 60%.
  • RMT verbeterde de PEF aanzienlijk met 80%.
  • IMT verminderde verder significant de frequentie van astma-aanvallen, verbeterde het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren, verminderde dag- en nachtsymptomen evenals de frequentie van het gebruik van noodbronchusverwijders.

RMT is daarom een ​​geschikte en effectieve adjuvante therapie voor kinderen met astma, omdat het de ademhalingsspierkracht en hoestfunctie verbetert. RMT vermindert ook de ernst van de ziekte, waardoor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt verbeterd [5].

• De Fontan-procedure is een specialistische chirurgische methode voor kinderen met slechts één functioneel hartventrikel of andere aangeboren hartaandoeningen, waarbij één ventrikel wordt omzeild en de systemische en pulmonale circulatie in serie worden geplaatst [7]. Kinderen met Fontan-circulatie last hebben van zwakte van de ademhalingsspieren. RMT door inspiratoire spiertraining gedurende 6 weken met dagelijkse sessies van 30 minuten verbeterde de respiratoire spierkracht en inspanningscapaciteit aanzienlijk bij 23 jongvolwassenen (gemiddelde leeftijd 16 jaar) met Fontan-circulatie.
  • RMT verbeterde de MIP aanzienlijk met 46%.
  • RMT verbeterde de beademingsefficiëntie van inspanning aanzienlijk.
  • MT verbeterde het hartminuutvolume in rust en de ejectiefractie aanzienlijk.

Deze studie toont aan dat RMT een effectieve methode is om de ademhalingsspierkracht, het inspanningsvermogen en de hartfunctie te verbeteren bij jongvolwassenen met Fontan-circulatie. RMT zou daarom moeten bijdragen aan het verminderen van de morbiditeit en het verhogen van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij deze jongeren [8].

1. http://bjsm.bmj.com/content/early/2013/05/15/bjsports-2012-091892:[9]
   1. Kleine studie van 10 kinderen (10-11 jaar) met cystic fibrosis (CF) die IMT gebruikten naast aerobe en krachtoefeningen. Programma van 8 weken gevolgd door 4 weken detraining, significante verbeteringen in PImax, VO2max en maximale kracht. Alleen abstract.
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4301247/: [4]
   1. 29 kinderen (gem. 12 jaar) met NMD of CLD (inclusief CF) deden 6 maanden IMT plus EMT. 30-50% van MIP/MEP, 3 x 3 min, 1 min rust, 5 dagen per week. Aanzienlijke verbeteringen in MIP, MEP, PCF, PEF. In de inleiding bespreken ze andere onderzoeken waarbij RMT bij 20-30% van de MIP bij kinderen werd gebruikt.
3. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.23647/full: [10]
   1. 8 weken respiratoire spieruithoudingstraining (RME) bij 16 kinderen (9-18 jaar) met CF verbetert de RME, maar niet het uithoudingsvermogen. Alleen abstract.
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3563028/: [11]
   1. Twee casusstudies bij baby's (147 dagen en 112 dagen) met verschillende anamnese maar gemeenschappelijke mechanische ventilatie, een afname van de ademhalingsfunctie ten opzichte van de uitgangswaarde en disfunctie van de ademhalingsspieren ondergingen individueel aangepaste IMT, 5-6 ochtenden per week, 8-12 inhalaties tegen occlusie gedurende 15 dagen en 7 dagen, respectievelijk. Beiden vertoonden verbeterde MIP en tijd om MIP te bereiken, ademhalingsfrequentie en teugvolume. Beide patiënten konden worden geëxtubeerd en ontslagen.
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28462787: [12]
   1. Een systematische review van RMT bij kinderen met NMD (5-18 jaar). Significante verbetering van MIP dankzij IMT, maar de hoeveelheid bewijs is te laag voor conclusies.
6. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611100908023: [13]
   1. Achtergrondartikel over PImax bij gezonde volwassenen, waarin wordt betoogd dat de ondergrenzen als standaard moeten worden gehanteerd. PImax mannen: 100 cmH2O, vrouwen: 75 cmH2O.
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC459855/?page=3: [1]
   1. Meting van PImax en PEmax bij kinderen en volwassenen van alle leeftijden leidde tot de ontwikkeling van voorspellende vergelijkingen voor elk geslacht en elke leeftijdsgroep. Interessant genoeg vonden ze een correlatie van PImax met leeftijd bij mannen, maar met lengte bij vrouwen. Bij kinderen correleerde PImax met gewicht en PEmax met leeftijd.
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6721285: [2]
   1. Studie van gemiddelde PImax en PEmax bij kinderen (meisjes en jongens, 8 tot 17 jaar). Gemiddelde PImax: 112 cmH2O, PEmax: 143 cmH2O. Conclusie: PImax vergelijkbaar met volwassen waarden, PEmax iets lager. Zeer wisselende steekproef (27 meisjes, 13 jongens van een brede leeftijdscategorie).
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18846557: [3]
   1. Evaluatie van PImax bij 22 beademde kinderen (gemiddelde leeftijd: 4.5 jaar). PImax: 46 cmH2O.
10. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132008000800003&lng=en&nrm=iso&tlng=en: [5]
    1. De klinische uitkomsten peak expiratory flow (PEF), maximale inspiratoire druk (MIP), maximale expiratoire druk (MEP) en ernstvariabelen werden gemeten bij 50 kinderen (8-12 jaar) met astma voor en na een IMT van 7 weken met ademhalingsoefeningen, evenals na 90 dagen, en vergeleken met een controlegroep. IMT verbeterde MIP aanzienlijk (met 130%!), MEP (met 60%) en PEF (met 80%). IMT verminderde verder significant de frequentie van astma-aanvallen, verbeterde het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren, verminderde dag- en nachtsymptomen evenals de frequentie van het gebruik van noodbronchusverwijders. Protocol: 1 min IMT, 1 min rust gedurende 20 min, daarna 5 min continu gebruik, intensiteit: 40% van MIP.
11. http://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/1999/11000/Respiratory_muscle_training_in_neuromuscular.5.aspx: [6]
    1. 6 maanden IMT plus PEP bij 41 patiënten met NMD (DMD of SMA type III, gemiddelde leeftijd: 12 jaar) verbeterde de perceptie van MIP, MEP en ademhalingsbelasting aanzienlijk. De resultaten bleven langdurig behouden. Protocol: Beide apparaten gebruiken: 1 min op de laagste stand (begin bij 7 cm H2O), 1 min rust, druk verhogen met 2 cm H2O totdat ze hun beoogde maximale trainingsdruk hebben bereikt (minstens 30% van de Pimax of Pemax). 2x per dag.
12. http://jaha.ahajournals.org/content/6/8/e005750: [8]
    1. 6 weken IMT bij 23 adolescenten (gemiddelde leeftijd 16) met Fontan-circulatie verbeterde significant MIP, piek-VO2, VE/VCO2-helling (ademhalingsefficiëntie), hartminuutvolume in rust, slagvolume, ejectiefractie. Protocol: 30 min per dag bij 30% van MIP.

Referenties

1. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Voorspelde normale waarden voor maximale ademhalingsdruk bij blanke volwassenen en kinderen. Thorax. 1984; 39: 535-538.
2. Wagener JS, Hibbert ME, Landau LI. Maximale ademhalingsdruk bij kinderen. Ben Rev Respir Dis. 1984; 129: 873-875.
3. Harikumar G, Moxham J, Greenough A, Rafferty GF. Meting van maximale inspiratiedruk bij beademde kinderen. Pediatr Pulmonol. 2008;43: 1085-1091.
4. Núñez IR, Araos DZ, Delgado CM. Effecten van thuisgebaseerde ademhalingsspiertraining bij kinderen en adolescenten met chronische longziekte. J Bras Pneumol. 2014;40: 626-633.
5. Lima EVCL, Lima WL, Nobre A, dos Santos AM, Brito LMO, Costa M do R da SR. Inspiratoire spiertraining en ademhalingsoefeningen bij kinderen met astma. J Bras Pneumol. 2008;34: 552-558.
6. Gozal D, Thiriet P. Ademhalingsspiertraining bij neuromusculaire aandoeningen: langetermijneffecten op kracht en perceptie van belasting. Med Sci Sports Exerc. 1999;31: 1522-1527.
7. Gewillig M. De Fontan-circulatie. Hart. 2005;91: 839-846.
8. Laohachai K, Winlaw D, Selvadurai H, Gnanappa GK, d'Udekem Y, Celermajer D, et al. Inspiratoire spiertraining wordt in verband gebracht met verbeterde inspiratoire spierkracht, hartminuutvolume in rust en de ventilatoire efficiëntie van inspanning bij patiënten met een Fontan-circulatie. J Am Hart Assoc. 2017;6. doi:10.1161/JAHA.117.005750
9. Santana-Sosa E, Gonzalez-Saiz L, Groeneveld IF, Villa-Asensi JR, Barrio Gómez de Aguero MI, Fleck SJ, et al. Voordelen van het combineren van inspiratoire spiertraining met "hele spier" -training bij kinderen met cystische fibrose: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Br J Sports Med. 2014;48: 1513-1517.
10. Bieli C, Summermatter S, Boutellier U, Moeller A. Ademhalingsspiertraining verbetert het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren, maar oefent geen tolerantie uit bij kinderen met cystische fibrose. Pediatr Pulmonol. 2017;52: 331-336.
11. Smith BK, Bleiweis MS, Neel CR, Martin AD. Inspiratoire spierkrachttraining bij zuigelingen met aangeboren hartafwijkingen en langdurige mechanische beademing: een casusrapport. Fysiek daar. 2013;93: 229-236.
12. Human A, Corten L, Jelsma J, Morrow B. Inspiratoire spiertraining voor kinderen en adolescenten met neuromusculaire aandoeningen: een systematische review. Neuromusculaire stoornis. 2017;27: 503-517.
13. Hautmann H, Hefele S, Schotten K, Huber RM. Maximale inspiratoire monddruk (PIMAX) bij gezonde proefpersonen - wat is de ondergrens van normaal? Adem Med. 2000;94: 689-693.