De behoefte aan een geïntegreerde en holistische zorgbenadering voor patiënten met COPD en comorbiditeiten

COPD is een belangrijke en steeds vaker voorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, en zal naar verwachting tegen 2030 wereldwijd de derde meest voorkomende doodsoorzaak zijn. Mensen met COPD vertonen vaak comorbiditeiten waarmee rekening moet worden gehouden op de ernstschaal van hun COPD-diagnose. Bovendien moeten behandelingsbenaderingen rekening houden met comorbiditeiten en streven naar holistische en multidisciplinaire therapie. Deze blogpost gaat in op de kwestie van het omgaan met comorbiditeiten bij COPD.

Wat zijn comorbiditeiten?

De meeste mensen met COPD hebben aanvullende chronische ziekten. Deze problemen, ook wel comorbiditeiten genoemd, hebben vaak een significante invloed op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (QOL) in de vroege stadia van COPD en op de mortaliteit in de late stadia van de ziekte. Ze verhogen de last van de COPD-behandeling aanzienlijk met betrekking tot de kosten van de gezondheidszorg en veroorzaken therapeutische dilemma's voor zorgverleners. Meestal wordt COPD geassocieerd met het volgende:

Verschillende vormen van kanker (meestal longkanker)
Astma
Obstructieve slaapapneu (OSA)
hypertensie
Hart-en vaatziekten
Diabetes
Metaboolsyndroom
Disfunctionele skeletmyopathieën
osteoporose
Psychische aandoening

Het gebrek aan informatie over hoe COPD en aanverwante ziekten effectief kunnen worden behandeld, is te wijten aan de algemene uitsluiting van COPD-patiënten met meerdere chronische ziekten van klinische onderzoeken.

Laten we nu eens nader kijken naar de meest voorkomende en belangrijkste comorbiditeiten die voorkomen bij COPD-patiënten.

PULMONALE COMORBITIES

Astma

Luchtstroombeperkingen en abnormale ontstekingsreacties zijn aanwezig bij zowel COPD als astma. Hoewel de symptomen verschillen bij patiënten met beide ziekten, hebben sommige patiënten symptomen van beide, wat leidt tot de definitie van COPD/astma-overlapsyndroom (ACOS). ACOS kan heel moeilijk te onderscheiden zijn van alleen COPD of astma, maar recente nieuwe richtlijnen bieden een stapsgewijze benadering voor de differentiële diagnose van COPD, astma en ACOS (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/ACOS_2015. pdf). ACOS komt vooral veel voor bij oudere patiënten en veroorzaakt frequentere en ernstigere exacerbaties en een verminderde kwaliteit van leven in vergelijking met patiënten met alleen COPD. Duidelijke behandelingsrichtlijnen voor combinatietherapie ontbreken tot op heden, maar de standaard behandelingsbenaderingen omvatten het gebruik van ontstekingsremmende medicijnen.

Longkanker

COPD-patiënten hebben een viervoudig verhoogd risico op het ontwikkelen van longkanker in vergelijking met de algemene bevolking, en ongeveer 50% van alle longkankerpatiënten heeft matige tot ernstige COPD. COPD kan voorkomen dat longkankerpatiënten in aanmerking komen voor een operatie vanwege een verminderde longfunctie. Dit resulteert in een slechtere prognose voor patiënten die beide hebben, en leidt tot verminderde overlevingskansen. Longkanker is, samen met hart- en vaatziekten, de meest voorkomende doodsoorzaak bij COPD-patiënten met een milde tot matige ziekte.

Longfibrose

Patiënten met longfibrose en COPD hebben kenmerkende longfunctietesten, met normale spirometriewaarden maar een ernstig verminderde gasuitwisseling. Die patiënten lopen een hoger risico op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie en hebben een slechtere prognose dan patiënten met alleen longfibrose of COPD.

CARDIOVASCULAIRE COMORBITIES

hypertensie

Hypertensie – of hoge bloeddruk – komt vaker voor bij patiënten met COPD en leidt tot ernstigere kortademigheid en luchtwegobstructie en tot verminderde inspanningscapaciteit. De prevalentie van hypertensie bij COPD-patiënten wordt geschat tussen 18% en 52%.

Congestief hartfalen

De gelijktijdige aanwezigheid van COPD en congestief hartfalen (CHF) komt vaak voor, omdat de onderliggende oorzaken met elkaar verbonden zijn. Hoewel de prevalentie van CHF varieert van 3.2% tot 16% bij mensen met stabiele COPD, loopt deze op tot 48% bij patiënten met exacerbaties. CHF wordt geassocieerd met slechtere prognoses en is een van de meest voorkomende doodsoorzaken bij COPD-patiënten, terwijl COPD op zijn beurt wordt beschouwd als een onafhankelijke risicofactor bij mensen met CHF. Bovendien kan het naast elkaar bestaan van deze ziekten zowel de linker- als de rechterventrikelfunctie beïnvloeden, waarvan de laatste vaak onopgemerkt blijft.

Coronaire hartziekte

De prevalentie van coronaire hartziekte wordt geschat op ongeveer 30% of hoger. Opvallend is dat er enig bewijs is dat in 70% van de gevallen coronaire hartziekte niet is gediagnosticeerd of verkeerd is gediagnosticeerd. Dit is klinisch zinvol, aangezien coronaire hartziekte leidt tot slechtere prognoses en specifieke behandeling vereist. Redenen voor het lage aantal diagnoses kunnen de onderliggende systemische ontsteking zijn, die bij beide ziekten voorkomt.

Atriale fibrillatie

De prevalentie van boezemfibrilleren en niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie bereikt respectievelijk 23.3% en 13% van de COPD-patiënten, terwijl 18% van de patiënten met atriumfibrilleren COPD heeft. De aanwezigheid van COPD verhoogt het sterftecijfer bij ziekenhuisopname bij patiënten met aritmie van 8% bij patiënten zonder COPD tot 31%.

Pulmonale arteriële hypertensie en daaropvolgend rechterhartfalen

Pulmonale arteriële hypertensie (PHT) komt voor bij tot 40% van de COPD-patiënten en wordt veroorzaakt door de hermodellering van de slagaders in de longen als gevolg van de COPD-gemedieerde destructieve gebeurtenissen. PHT leidt tot ernstigere kortademigheid, inspanningsbeperking, grotere desaturatie tijdens inspanning en hogere mortaliteit. PHT wordt vaak geassocieerd met rechterventrikeldisfunctie en hartfalen, die mogelijk niet gediagnosticeerd worden.

Veneuze trombo-embolie

De prevalentie van veneuze trombo-embolie ligt rond de 29% tijdens een exacerbatie. Andere comorbiditeiten van COPD, zoals hypertensie, coronaire hartziekte of kanker verhogen het risico op veneuze trombo-embolie verder. De aanwezigheid van veneuze trombo-embolie verhoogt de ziekenhuisopname met gemiddeld 4.4 dagen en de eenjarige mortaliteit met 30%. Indien onbehandeld, verhoogt de aanwezigheid van veneuze trombo-embolie tijdens exacerbaties het risico op overlijden met 25%. Onderliggende redenen voor het frequent naast elkaar bestaan van veneuze trombo-embolie en COPD zijn onder meer gemeenschappelijke pathofysiologie zoals systemische ontsteking en endotheel- en longdisfunctie.

Stroke

COPD-patiënten lopen een hoger risico om te roken vanwege veelvoorkomende geassocieerde risicofactoren zoals roken en leeftijd, evenals door COPD-gemedieerde systemische ontsteking en coagulopathie. Er is een lineaire correlatie tussen de mate van obstructie van de luchtstroom en het risico op een beroerte. Ongeveer 8% van de COPD-patiënten heeft een voorgeschiedenis van een beroerte, terwijl een beroerte bij ongeveer 4% van de COPD-patiënten de dood veroorzaakt.

METABOLISCHE COMORBITIES

Diabetes en metabool syndroom

De prevalentie van diabetes en metabool syndroom bij COPD-patiënten ligt respectievelijk rond de 18.7% en 22.5%. COPD-patiënten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes, en vice versa. De hoge mate van co-ontwikkeling is gebaseerd op gemeenschappelijke risicofactoren zoals roken, maar ook op op elkaar inwerkende factoren in de gemeenschappelijke onderliggende systemische ontsteking. Diabetes verslechtert de prognose bij COPD-patiënten door de inspanningscapaciteit te verminderen, het risico op ziekenhuisopname en het risico op overlijden tijdens exacerbatie te verhogen. Het verslechtert ook het 5-jaars sterftecijfer bij COPD-patiënten.

osteoporose

De prevalentie van osteoporose loopt op tot 69% bij COPD-patiënten, veroorzaakt door gemeenschappelijke risicofactoren zoals leeftijd en roken, maar ook door COPD-gemedieerde effecten van systemische ontsteking en verminderde inspanningscapaciteit. Door osteoporose veroorzaakte wervelfracturen kunnen op hun beurt de longmechanismen aantasten en de achteruitgang van de longfunctie versnellen. Patiënten met COPD en osteoporose hebben een verder verminderd inspanningsvermogen, ernstigere kortademigheid en ernstigere luchtwegobstructie.

Cachexie en myopathie

Verlies van vetvrije massa (cachexie) en disfunctie van de skeletspieren (myopathie) komen voor bij respectievelijk 50% en 32% van de COPD-patiënten, inclusief zwaarlijvigen. De aanwezigheid van COPD ondersteunt hun ontwikkeling als gevolg van systemische ontsteking, lichamelijke inactiviteit en oxidatieve stress. Skeletspierzwakte leidt op zijn beurt tot verminderde inspanningscapaciteit, activiteit en kracht, en wordt in verband gebracht met een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogd risico op ziekenhuisopname, exacerbaties, gebruik van de gezondheidszorg en overlijden. De ontwikkeling van skeletzwakte in het begin van de ziekte kan wijzen op een meer agressieve vorm van COPD.

GEESTELIJKE COMORBITIES

Angst en depressie

Angst treft tot 19% van de COPD-patiënten en wordt in verband gebracht met een slechtere perceptie van kortademigheid en hogere sterftecijfers en heropnames na exacerbaties. Angst vertegenwoordigt een van de meest dodelijke comorbiditeiten, vooral bij vrouwelijke COPD-patiënten.
Depressie is gemeld door tot 60% van de COPD-patiënten en wordt in verband gebracht met verminderde activiteit, kwaliteit van leven en therapietrouw, evenals met een verhoogd risico op exacerbaties en mortaliteit. Een gelijktijdig bestaande depressie wordt in ongeveer 15% van de gevallen niet of verkeerd gediagnosticeerd en blijft in ongeveer twee derde van de gevallen onbehandeld.

ANDERE COMORBIDITEITEN

Obstructief slaapapneusyndroom

In tegenstelling tot eerdere bevindingen, heeft de Sleep and Heart Study aangetoond dat de prevalentie van obstructief slaapapneusyndroom (OSA) niet hoger is bij COPD-patiënten dan bij de algemene bevolking. Gezien de hoge prevalentie van beide ziekten in de bevolking, treft OSA echter ongeveer 14% van de COPD-patiënten. De aanwezigheid van OSA leidt tot een verhoogd risico op exacerbaties en overlijden, en tot de ontwikkeling van hart- en vaatziekten, waaronder rechterhartfalen en PHT.

Gastro-oesofageale reflux

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) komt veel voor bij astma, maar treft ook tot 60% van de COPD-patiënten. Het wordt geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogd risico op exacerbaties.

Chronisch nierfalen

Nierinsufficiëntie treft ongeveer 22% van de COPD-patiënten, en zij hebben een tweemaal hoger risico op acuut nierfalen en een driemaal hoger risico op chronisch nierfalen dan mensen van dezelfde leeftijd. Vooral bij oudere COPD-patiënten kan ongeveer 25% van de gevallen van chronisch nierfalen ongediagnosticeerd blijven. Niercomplicaties komen vooral voor bij COPD-patiënten met hypoxemie en hypercapnea, en worden veroorzaakt door verhoogde rigiditeit van de slagaders en endotheliale disfunctie bij COPD-patiënten. Nierdisfunctie correleert op zijn beurt met verhoogde luchtwegobstructie en ontsteking.

Nu we alles weten over de meest voorkomende en belangrijkste comorbiditeiten bij COPD-patiënten, laten we eens kijken naar de verbanden tussen COPD en comorbiditeiten om beter te begrijpen hoe deze comorbiditeiten de initiële diagnose en algehele behandeling beïnvloeden.

VERBINDINGEN TUSSEN COPD EN COMORBIDITEITEN

Recente vorderingen in ons begrip van de mechanismen die COPD veroorzaken, stellen ons in staat om die comorbiditeiten te identificeren die een oorzaak-en-gevolg relatie hebben met COPD (COPD-afhankelijke comorbiditeiten) en degenen die dat niet doen (onafhankelijk). De huidige hypothese suggereert dat de systemische ontsteking geassocieerd met COPD bijdraagt aan de ontwikkeling van afhankelijke ziekten, zoals kanker, hart- en vaatziekten en zelfs diabetes, via misregulatie van betrokken ontstekingsmediatoren zoals interferonen, interleukinen, C-reactief proteïne, fibrinogeen, amyloïde. eiwitten, enz. Deze kunnen via verre luchtwegen het perifere systeem binnendringen en andere interne organen aantasten.
Stroomafwaartse effecten van systemische ontsteking kunnen ook in de tegenovergestelde richting optreden. Ontstekingsmediatoren die in andere organen worden geproduceerd als gevolg van chronisch hartfalen of coronaire hartziekte, kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van COPD.
Een andere ondergewaardeerde bijdrage aan de ontwikkeling van comorbiditeiten kan voortkomen uit COPD-medicatie zelf. Er zijn aanwijzingen dat bronchusverwijders aritmieën en tremoren kunnen veroorzaken, en dat geïnhaleerde anticholinergica de cardiovasculaire functie kunnen beïnvloeden. Systemische corticosteroïden, die vaak te veel worden voorgeschreven aan COPD-patiënten, kunnen bijdragen aan hypertensie, nierinsufficiëntie, diabetes, osteoporose en spierdisfunctie. Oorzaak en gevolg kunnen echter onduidelijk zijn, aangezien hart-, lever- en niercomorbiditeiten de farmacokinetiek van medicatie kunnen veranderen en tot minder gunstige bijwerkingen kunnen leiden.

LAST OP DE KOSTEN VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Naarmate de prevalentie van COPD toeneemt in ontwikkelde landen, wordt verwacht dat de bijbehorende kosten voor gezondheidszorg zullen stijgen. In de VS zijn de directe kosten voor COPD dramatisch gestegen van 18 miljard dollar in 2002 tot 29.5 miljard dollar in 2010, terwijl de totale kosten het dubbele zouden kunnen bedragen. Het gemiddelde verlies aan levenslange inkomsten als gevolg van vervroegde pensionering wordt geschat op ongeveer $ 316,000 per persoon per jaar. De totale jaarlijkse kosten van COPD in Europa bedragen € 38.7 miljard.
De totale kosten van COPD houden rechtstreeks verband met comorbiditeiten, aangezien deze het aantal ziekenhuisopnames en de kosten verhogen. Exacerbaties zijn de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopnames en vertegenwoordigen 40-70% van de totale kosten. Ondanks hogere ziekenhuisopnamekosten gebruiken COPD-patiënten met comorbiditeiten ook ongeveer 50% meer cardiovasculaire middelen en tweemaal zoveel analgetica, antibiotica en psychotherapeutische medicatie.
Gemiddeld zijn de zorgkosten van een COPD-patiënt met comorbiditeiten 4.7% hoger dan van een COPD-patiënt zonder comorbiditeiten. Vergeleken met niet-COPD-patiënten verbruiken COPD-patiënten 3.4 keer meer zorgmiddelen.

MULTIMORBITIES EN UITKOMSTEN

Comorbiditeit komt veel voor bij COPD-patiënten, aangezien studies aantonen dat 94% van de COPD-patiënten één comorbiditeit heeft en 46% drie of meer. Bij milde tot matige COPD-patiënten zijn longkanker en hart- en vaatziekten de meest voorkomende doodsoorzaken, terwijl respiratoire insufficiëntie de overhand heeft bij ernstige COPD.
Er zijn verschillende indices beschikbaar om de aanwezigheid van comorbiditeiten en hun prognostische waarde te beoordelen, zoals de COTE-index (een COPD-specifieke comorbiditeitstest) en de COMCOLD-index (Comorbiditeiten bij chronische obstructieve longziekte). Deze indices zijn nuttig om patiënten met een hoog risico te identificeren en voor op de patiënt afgestemde behandelingsbenaderingen.

BEHANDELING EN BEHEER

De behandeling moet in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van de richtlijnen, met bijzondere aandacht voor belangrijke nieuwe bevindingen en wijzigingen in de richtlijnen voor comorbiditeit.
Hoewel langwerkende ß2-agonisten, orale corticosteroïden en theofylline schadelijk kunnen zijn voor patiënten met cardiovasculaire problemen, kan tiotropium een beschermend effect hebben. Nauwlettende monitoring en behandelstrategieën op maat van de patiënt zijn belangrijk.

Behandeling van ACOS kan bestaan uit bifunctionele geneesmiddelen en inhalatiecorticosteroïden, maar geen langwerkende luchtwegverwijders, voor mensen met voornamelijk astmasymptomen, en bronchodilatatoren, maar geen inhalatiecorticosteroïden, voor mensen met COPD-symptomen. Deze aanbevelingen benadrukken de complexiteit van behandelingsregimes en het belang van een correcte diagnose.
Cardiovasculaire behandeling van COPD-patiënten is vaak suboptimaal, ondanks aanbevelingen in richtlijnen die het gebruik van bètablokkers, statines en angiotensine-converterend-enzym (ACE) ondersteunen.

De behandeling van OSA bij COPD-patiënten lijkt op die bij andere OSA-patiënten, met nadruk op de noodzaak van oxygenatie, gewichtsverlies en CPAP.

Niet-medicamenteuze behandelingsopties omvatten stoppen met roken, griep- en pneumokokkenvaccinaties en longrevalidatie. Longrevalidatie kan het voordeel hebben om ook op comorbiditeiten in te werken, bijvoorbeeld door meer lichaamsbeweging, zelfmanagement, gedragsverandering en psychologische ondersteuning.

Kortom, er is behoefte aan een integrale en holistische zorgaanpak voor patiënten met COPD en comorbiditeit, waar momenteel geen richtlijnen voor zijn. Een dergelijke aanpak zou ongelooflijk nuttig zijn voor de prognoses en behandeling van patiënten.

BEKIJK TRAININGEN

BESTEL NU

Referenties

Hillas G., et al. Omgaan met comorbiditeit bij COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 95-109.