Que sont les comorbidités ?
La plupart des personnes atteintes de MPOC ont des maladies chroniques supplémentaires. Aussi connus sous le nom de comorbidités, ces problèmes ont souvent un impact significatif sur la qualité de vie (QV) liée à la santé dans les premiers stades de la MPOC ainsi que sur la mortalité aux derniers stades de la maladie. Ils augmentent considérablement le fardeau de la prise en charge de la MPOC en ce qui concerne les coûts des soins de santé et entraînent des dilemmes thérapeutiques pour les prestataires de soins de santé. Le plus souvent, la MPOC est associée aux éléments suivants :
- Divers cancers (le plus souvent le cancer du poumon)
- Asthme
- Apnée obstructive du sommeil (AOS)
- Hypertension
- Maladies cardio-vasculaires
- Diabète
- Syndrome métabolique
- Myopathies squelettiques dysfonctionnelles
- Ostéoporose
- Les troubles mentaux
Le manque d'informations sur la manière de traiter efficacement la MPOC et les maladies associées est dû à l'exclusion courante des patients atteints de MPOC atteints de plusieurs maladies chroniques des essais cliniques.
Examinons maintenant plus en détail les comorbidités les plus courantes et les plus importantes qui se présentent chez les patients atteints de MPOC.
COMORBIDITÉS PULMONAIRES
Asthme
Des limitations du débit d'air et des réponses inflammatoires anormales sont présentes à la fois dans la MPOC et dans l'asthme. Bien que les symptômes diffèrent chez les patients atteints de l'une ou l'autre maladie, certains patients présentent des symptômes des deux, ce qui conduit à la définition du syndrome de chevauchement MPOC/asthme (ACOS). L'ACOS peut être très difficile à distinguer de la MPOC ou de l'asthme seul, mais de nouvelles directives récentes proposent une approche par étapes pour le diagnostic différentiel de la MPOC, de l'asthme et de l'ACOS (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/ACOS_2015. pdf). L'ACOS est particulièrement fréquent chez les patients âgés et provoque des exacerbations plus fréquentes et plus graves et une qualité de vie réduite par rapport aux patients atteints de BPCO uniquement. Des directives de traitement claires pour la thérapie combinée font défaut à ce jour, mais les approches de traitement standard incluent l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires.
Cancer du poumon
Les patients atteints de MPOC ont un risque quatre fois plus élevé de développer un cancer du poumon par rapport à la population générale, et environ 50 % de tous les patients atteints de cancer du poumon ont une MPOC modérée à sévère. La MPOC pourrait empêcher les patients atteints d'un cancer du poumon de se qualifier pour une intervention chirurgicale en raison d'une fonction pulmonaire altérée. Il en résulte un pronostic plus sombre pour les patients qui ont les deux, et conduit à des taux de survie réduits. Le cancer du poumon est, avec les maladies cardiovasculaires, la cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de BPCO atteints d'une maladie légère à modérée.
Fibrose pulmonaire
Les patients atteints de fibrose pulmonaire et de MPOC ont des tests de fonction pulmonaire caractéristiques, avec des valeurs de spirométrie normales mais des échanges gazeux fortement réduits. Ces patients sont plus à risque de développer une hypertension pulmonaire et ont un pronostic plus sombre que les patients atteints de fibrose pulmonaire ou de BPCO seule.
COMORBIDITÉS CARDIO-VASCULAIRES
Hypertension
L'hypertension - ou hypertension artérielle - est plus fréquente chez les patients atteints de MPOC et entraîne une dyspnée et une obstruction des voies respiratoires plus graves ainsi qu'une capacité d'exercice réduite. La prévalence de l'hypertension chez les patients atteints de MPOC a été estimée entre 18 % et 52 %.
L'insuffisance cardiaque congestive
La co-présence de la MPOC et de l'insuffisance cardiaque congestive (ICC) est courante, car les causes sous-jacentes sont liées. Alors que la prévalence de l'ICC varie de 3.2 % à 16 % chez les personnes atteintes de BPCO stable, elle atteint jusqu'à 48 % chez les patients présentant des exacerbations. L'ICC est associée à de plus mauvais pronostics et est l'une des causes de décès les plus courantes chez les patients atteints de BPCO, tandis que la BPCO est à son tour considérée comme un facteur de risque indépendant chez les personnes atteintes d'ICC. De plus, la coexistence de ces maladies peut avoir un impact à la fois sur la fonction ventriculaire gauche et droite, cette dernière passant souvent inaperçue.
La maladie coronarienne
La prévalence des maladies coronariennes a été estimée à environ 30 % ou plus. Étonnamment, certaines preuves montrent que la maladie coronarienne n'a pas été diagnostiquée ou a été mal diagnostiquée dans jusqu'à 70 % des cas. Ceci est cliniquement significatif car les maladies coronariennes entraînent des pronostics plus sombres et nécessitent une prise en charge spécifique. Les raisons du faible taux de diagnostic pourraient inclure l'inflammation systémique sous-jacente, qui est commune aux deux maladies.
La fibrillation auriculaire
La prévalence de la fibrillation auriculaire et de la tachycardie ventriculaire non soutenue atteint jusqu'à 23.3 % et 13 % des patients atteints de BPCO, respectivement, tandis que 18 % des patients atteints de fibrillation auriculaire ont une BPCO. La présence de BPCO augmente le taux de mortalité par hospitalisation chez les patients souffrant d'arythmie de 8 % chez les patients sans BPCO à 31 %.
Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance cardiaque droite subséquente
L'hypertension artérielle pulmonaire (PHT) survient chez jusqu'à 40 % des patients atteints de MPOC et est causée par le remodelage des artères dans les poumons en raison des événements destructeurs médiés par la MPOC. La PHT entraîne une dyspnée plus sévère, une limitation de l'exercice, une plus grande désaturation pendant l'exercice et une mortalité plus élevée. Le PHT est souvent associé à un dysfonctionnement ventriculaire droit et à une insuffisance cardiaque, qui peuvent ne pas être diagnostiqués.
Thromboembolie veineuse
La prévalence de la thromboembolie veineuse est d'environ 29 % lors d'une exacerbation. D'autres comorbidités de la MPOC, telles que l'hypertension, la maladie coronarienne ou le cancer augmentent encore le risque de thromboembolie veineuse. La présence d'une maladie thromboembolique veineuse augmente l'hospitalisation de 4.4 jours en moyenne et la mortalité à un an de 30 %. En l'absence de traitement, la présence d'une thromboembolie veineuse lors d'exacerbations augmente le risque de décès de 25 %. Les raisons sous-jacentes de la coexistence fréquente de la thromboembolie veineuse et de la MPOC comprennent une physiopathologie commune telle qu'une inflammation systémique et un dysfonctionnement endothélial et pulmonaire.
coup
Les patients atteints de MPOC courent un risque plus élevé de fumer en raison de facteurs de risque associés communs tels que le tabagisme et l'âge, ainsi qu'en raison de l'inflammation systémique et de la coagulopathie médiées par la MPOC. Il existe une corrélation linéaire entre le degré d'obstruction des voies respiratoires et le risque d'AVC. Environ 8 % des patients atteints de MPOC ont des antécédents d'accident vasculaire cérébral, tandis que l'AVC entraîne la mort d'environ 4 % des patients atteints de MPOC.
COMORBIDITÉS MÉTABOLIQUES
Diabète et syndrome métabolique
La prévalence du diabète et du syndrome métabolique chez les patients atteints de MPOC se situe respectivement autour de 18.7 % et 22.5 %. Les patients atteints de MPOC courent un risque accru de développer un diabète, et vice versa. Le taux élevé de co-développement est basé sur des facteurs de risque communs tels que le tabagisme, mais également sur des facteurs en interaction dans l'inflammation systémique sous-jacente commune. Le diabète aggrave le pronostic chez les patients atteints de MPOC en réduisant la capacité d'exercice, en augmentant le risque d'hospitalisation et le risque de mortalité lors d'une exacerbation. Il aggrave également le taux de mortalité à 5 ans chez les patients atteints de MPOC.
Ostéoporose
La prévalence de l'ostéoporose atteint jusqu'à 69 % chez les patients atteints de MPOC, en raison de facteurs de risque courants tels que l'âge et le tabagisme, mais également en raison des effets médiés par la MPOC de l'inflammation systémique et de la capacité d'exercice réduite. Les fractures vertébrales causées par l'ostéoporose peuvent à leur tour altérer les mécanismes pulmonaires et accélérer le déclin de la fonction pulmonaire. Les patients atteints de BPCO et d'ostéoporose ont une capacité d'exercice encore plus réduite, une dyspnée plus sévère et une obstruction des voies respiratoires plus sévère.
Cachexie et myopathie
La perte de masse maigre (cachexie) et le dysfonctionnement des muscles squelettiques (myopathie) surviennent chez jusqu'à 50 % et 32 % des patients atteints de MPOC, respectivement, y compris les obèses. La présence de MPOC favorise leur développement en raison de l'inflammation systémique, de l'inactivité physique et du stress oxydatif. La faiblesse des muscles squelettiques entraîne à son tour une réduction de la capacité d'exercice, de l'activité et de la force, et est associée à une qualité de vie réduite et à un risque accru d'hospitalisation, d'exacerbations, d'utilisation des soins de santé et de décès. Le développement d'une faiblesse squelettique au début de la maladie pourrait indiquer une forme plus agressive de MPOC.
COMORBIDITÉS MENTALES
Anxiété et dépression
L'anxiété touche jusqu'à 19 % des patients atteints de BPCO et est associée à une plus mauvaise perception de la dyspnée et à des taux plus élevés de mortalité et de réadmission après des exacerbations. L'anxiété représente l'une des comorbidités les plus mortelles, en particulier chez les femmes atteintes de MPOC.
La dépression a été signalée par jusqu'à 60 % des patients atteints de MPOC et est associée à une réduction de l'activité, de la qualité de vie et de l'observance du traitement, ainsi qu'à un risque accru d'exacerbations et de mortalité. La dépression coexistante n'est pas diagnostiquée ou mal diagnostiquée dans environ 15 % des cas, et reste non traitée dans environ deux tiers des cas.
AUTRES COMORBIDITÉS
Syndrome d'apnée obstructive du sommeil
Contrairement aux résultats antérieurs, l'étude sur le sommeil et le cœur a révélé que la prévalence du syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) n'est pas plus élevée chez les patients atteints de MPOC que dans la population générale. Cependant, compte tenu de la forte prévalence des deux maladies dans la population, le SAOS touche environ 14 % des patients atteints de BPCO. La présence d'AOS entraîne un risque accru d'exacerbations et de décès, ainsi que le développement de maladies cardiovasculaires, notamment l'insuffisance cardiaque droite et l'HTP.
La maladie de reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est fréquent dans l'asthme, mais affecte également jusqu'à 60 % des patients atteints de MPOC. Elle est associée à une diminution de la qualité de vie et à un risque accru d'exacerbations.
L'insuffisance rénale chronique
L'insuffisance rénale touche environ 22% des patients atteints de MPOC, et ils ont un risque deux fois plus élevé d'insuffisance rénale aiguë et un risque trois fois plus élevé d'insuffisance rénale chronique que les personnes du même âge. En particulier chez les patients âgés atteints de BPCO, environ 25 % des cas d'insuffisance rénale chronique pourraient rester non diagnostiqués. Les complications rénales affectent particulièrement les patients BPCO présentant une hypoxémie et une hypercapnée, et sont causées par une rigidité accrue des artères et un dysfonctionnement endothélial chez les patients BPCO. Le dysfonctionnement rénal est à son tour en corrélation avec une obstruction et une inflammation accrues des voies respiratoires.
Maintenant que nous savons tout sur les comorbidités les plus courantes et les plus importantes chez les patients atteints de MPOC, examinons les liens entre la MPOC et les comorbidités afin de mieux comprendre comment ces comorbidités affectent le diagnostic initial et le traitement global.
LIENS ENTRE BPCO ET COMORBIDITÉS
Les effets en aval de l'inflammation systémique peuvent également se produire dans la direction opposée. Les médiateurs inflammatoires produits dans d'autres organes en raison d'une insuffisance cardiaque chronique ou d'une maladie coronarienne peuvent contribuer au développement de la MPOC.
Une autre contribution sous-estimée au développement de comorbidités pourrait provenir des médicaments pour la MPOC eux-mêmes. Les preuves suggèrent que les bronchodilatateurs peuvent provoquer des arythmies et des tremblements, et que les anticholinergiques inhalés peuvent affecter la fonction cardiovasculaire. Les corticostéroïdes systémiques, qui sont souvent sur-prescrits chez les patients atteints de MPOC, pourraient contribuer à l'hypertension, à l'insuffisance rénale, au diabète, à l'ostéoporose et au dysfonctionnement musculaire. La cause et l'effet peuvent cependant être flous, car les comorbidités cardiaques, hépatiques et rénales peuvent modifier la pharmacocinétique des médicaments et entraîner des effets secondaires moins favorables.
FARDEAU SUR LE COÛT DES SOINS DE SANTÉ
Les coûts totaux de la MPOC sont directement corrélés aux comorbidités, car celles-ci augmentent les taux et les coûts d'hospitalisation. Les exacerbations sont la principale cause d'hospitalisation et représentent 40 à 70 % des coûts totaux. Malgré des coûts d'hospitalisation plus élevés, les patients atteints de MPOC avec des comorbidités utilisent également environ 50 % plus d'agents cardiovasculaires et deux fois plus d'analgésiques, d'antibiotiques et de médicaments psychothérapeutiques.
En moyenne, les coûts de santé d'un patient BPCO avec comorbidités sont 4.7 % plus élevés que ceux d'un patient BPCO sans comorbidités. Comparativement aux patients non atteints de MPOC, les patients atteints de MPOC consomment 3.4 fois plus de ressources de soins de santé.
MULTIMORBIDITÉS ET RÉSULTATS
Différents indices sont disponibles pour évaluer la présence de comorbidités et leur valeur pronostique, comme l'indice COTE (un test de comorbidité spécifique à la BPCO) et l'indice COMCOLD (Comorbidités dans la maladie pulmonaire obstructive chronique). Ces indices sont utiles pour identifier les patients à haut risque et pour des approches de traitement adaptées au patient.
TRAITEMENT ET GESTION
Alors que les ß2-agonistes à longue durée d'action, les corticostéroïdes oraux et la théophylline peuvent être préjudiciables aux patients souffrant de problèmes cardiovasculaires, le tiotropium pourrait avoir un effet protecteur. Une surveillance étroite et des stratégies de traitement adaptées au patient sont importantes.
Le traitement de l'ACOS peut inclure des médicaments bifonctionnels et des corticostéroïdes inhalés, mais pas des bronchodilatateurs à action prolongée, pour ceux qui présentent principalement des symptômes d'asthme, et des bronchodilatateurs, mais pas des corticostéroïdes inhalés, pour ceux qui présentent des symptômes de BPCO. Ces recommandations mettent en évidence la complexité des schémas thérapeutiques et l'importance d'un diagnostic correct.
Le traitement cardiovasculaire des patients atteints de MPOC est souvent sous-optimal, malgré les recommandations des lignes directrices soutenant l'utilisation des bêta-bloquants, des statines et de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).
Le traitement de l'AOS chez les patients atteints de MPOC ressemble à celui des autres patients atteints d'AOS, mettant l'accent sur le besoin d'oxygénation, de perte de poids et de CPAP.
Les options de traitement non pharmacologiques comprennent l'arrêt du tabac, les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque et la réadaptation pulmonaire. La réadaptation pulmonaire pourrait également avoir l'avantage d'agir sur les comorbidités, par exemple en augmentant l'exercice, l'autogestion, le changement de comportement et le soutien psychologique.
En résumé, il existe un besoin pour une approche de soins intégrée et holistique pour les patients atteints de MPOC et de comorbidités, qui fait actuellement défaut dans les lignes directrices. Une telle approche serait extrêmement utile pour les pronostics et le traitement des patients.
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