Introducción a la RMT pediátrica

El entrenamiento de los músculos respiratorios (RMT) es una terapia eficaz para revertir la condición clínica de debilidad de los músculos respiratorios (RMW). RMW es frecuente en personas con enfermedades respiratorias, cardíacas y neuromusculares, y durante el envejecimiento saludable. Los síntomas de RMW incluyen disnea, tolerancia limitada al ejercicio y calidad de vida reducida.

Sin embargo, RMW no se limita a los adultos. Los niños y jóvenes con enfermedades respiratorias como asma, enfermedad pulmonar crónica o fibrosis quística, así como aquellos con enfermedades neuromusculares y cardíacas se ven afectados por RMW. Mejorar la fuerza de los músculos respiratorios mediante RMT es un método terapéutico eficaz para ayudar a niños y jóvenes con RMW.

Beneficios clínicos de RMT en bebés, niños y jóvenes:

Consideraciones específicas para RMT pediátrica:

La RMT en niños y jóvenes debe adaptarse específicamente a la edad, el peso, la capacidad y el estado de la enfermedad para obtener un beneficio óptimo y evitar el sobreesfuerzo de los músculos respiratorios. Además, el dispositivo RMT y la boquilla deben adaptarse a las distintas características de los niños y jóvenes para permitir un manejo correcto, un cierre hermético de los labios y una técnica de respiración adecuada.

Desarrollo de la fuerza muscular.

Los niños y jóvenes tienen fuerza en los músculos respiratorios inferiores, que se correlaciona con su sexo, edad y/o peso [1–3]. Durante la adolescencia, la fuerza de los músculos respiratorios se aproxima a los valores de los adultos, con la fuerza de los músculos espiratorios rezagada con respecto al rápido aumento de la fuerza de los músculos inspiratorios [2].

La Tabla 1 muestra una comparación de los valores promedio de MIP/MEP para adultos y niños de 11 años.

Tabla 1: Valores normales obtenidos para MIP y MEP (en cmH2O):

El protocolo de entrenamiento adecuado para la RMT pediátrica

Los niños y jóvenes deben entrenar a una intensidad ligeramente inferior a la de los adultos. La intensidad de RMT objetivo es del 30 % al 50 % de MIP/MEP. Los protocolos de entrenamiento deben ajustarse según la enfermedad. Las sesiones de RMT de 10 a 20 minutos con descanso cada 1 a 3 minutos durante 5 a 6 días a la semana han demostrado ser efectivas. RMT debe mantenerse durante al menos 4 semanas [4-6].

Protocolo RMT recomendado: Sesiones diarias de 20 minutos de RMT. 1 minuto de RMT debe ser seguido por 1 minuto de descanso. La intensidad de entrenamiento óptima de RMT es alrededor del 40% de MIP. Por lo tanto, el paciente debería ser capaz de terminar la serie de RMT de un minuto sin mucha dificultad (algún esfuerzo notable).

Estimación de la fuerza de los músculos respiratorios en niños

Si no se pueden obtener mediciones de las presiones respiratorias máximas, se pueden aproximar de acuerdo con las siguientes ecuaciones derivadas de datos empíricos [1].

Tabla 2: Ecuaciones para calcular MIP y MEP

Nota:  Edad en años, Altura en cm, Peso en kilogramos

Base Científica (Solo en Inglés) para el impacto de la RMT pediátrica

Varios estudios clínicos proporcionan Base Científica (Solo en Inglés) para la efectividad de RMT en niños y jóvenes.

• Un estudio que incluyó a 29 niños y jóvenes de 5 a 17 años, que sufrían de enfermedad pulmonar crónica (EPC) or enfermedad neuromuscular (ENM) evaluó el impacto de 6 meses de RMT en el hogar. La fuerza de los músculos respiratorios (MIP, MEP), el flujo espiratorio máximo (PEF) y el flujo de tos máximo (PCF) se midieron antes y después de la RMT. Mientras que la fuerza de los músculos respiratorios aumentó en ambos grupos de pacientes, los aumentos en PCF y PEF alcanzaron significación solo en el grupo NMD, no en el grupo CLD.
  • Mejoras en pacientes con ENM: MIP: +45 %, MEP: +38 %, PEF: +57 %, PCF: +31 %
  • Mejoras en pacientes con EHC: MIP: +33 %, MEP: +33 %, PEF: +14 %, PCF: +9 %

Estos datos son clínicamente significativos, ya que prueban que RMT puede retrasar e incluso revertir temporalmente el deterioro de la función pulmonar en niños y jóvenes con NMD y CLD [ 4 ].

• Un grupo de 21 niños y jóvenes con NMD con una edad promedio de 12 años se sometieron a 6 meses de RMT, con un seguimiento de 12 meses, y los resultados se compararon con un grupo control de la misma edad y sexo. La fuerza de los músculos respiratorios (MIP, MEP) y la percepción de la carga respiratoria (RLP) se evaluaron cada 3 meses durante un año. RLP evalúa la percepción de disnea a una carga respiratoria fija (15 cm H2O).
  • MIP y MEP aumentaron significativamente después de 3 y 6 meses de RMT y regresaron a los valores iniciales después de 18 meses.
  • RLP disminuyó significativamente después de 6 meses de RMT y permaneció bajo durante todo el período de seguimiento.

Este estudio confirma la viabilidad y el beneficio de la RMT a largo plazo en niños con NMD progresiva. La reducción a largo plazo de RLP mejorará en gran medida la comodidad y la calidad de vida (QOL) relacionada con la salud en pacientes con NMD [ 6 ].

• Niños de 8 a 12 años que sufren de asma fueron tratados con RMT durante 7 semanas. Los beneficios de RMT se compararon con un grupo de control. Durante este tiempo, hicieron dos sesiones supervisadas por semana. Se evaluaron la fuerza de los músculos respiratorios, el PEF y varias variables diferentes de gravedad del asma antes y después de la RMT, incluidos los ataques de asma frecuentes; síntomas diurnos; síntomas nocturnos; deterioro de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria; tratamiento en la sala de emergencias; hospitalización; y uso de broncodilatadores de rescate.
  • RMT mejoró significativamente el MIP en un 130 %.
  • RMT mejoró significativamente el MEP en un 60 %.
  • RMT mejoró significativamente el PEF en un 80 %.
  • IMT redujo aún más la frecuencia de los ataques de asma, mejoró la capacidad para realizar las actividades diarias, redujo los síntomas diurnos y nocturnos, así como la frecuencia del uso de broncodilatadores de rescate.

RMT, por lo tanto, es una terapia adyuvante adecuada y eficaz para niños con asma, ya que mejora la fuerza de los músculos respiratorios y la función de la tos. RMT también reduce la gravedad de la enfermedad, mejorando así la calidad de vida relacionada con la salud. [ 5 ].

• El procedimiento de Fontan es un método quirúrgico especializado para niños con un solo ventrículo cardíaco funcional u otras cardiopatías congénitas, donde se deriva un ventrículo y la circulación sistémica y pulmonar se colocan en serie [7]. Niños con Circulación de Fontan sufre de debilidad de los músculos respiratorios. RMT mediante el entrenamiento de los músculos inspiratorios durante 6 semanas con sesiones diarias de 30 minutos mejoró significativamente la fuerza de los músculos respiratorios y la capacidad de ejercicio en 23 adultos jóvenes (edad promedio de 16 años) con circulación de Fontan.
  • RMT mejoró significativamente el MIP en un 46 %.
  • RMT mejoró significativamente la eficiencia ventilatoria del ejercicio.
  • MT mejoró significativamente el gasto cardíaco en reposo y la fracción de eyección.

Este estudio muestra que la RMT es un método eficaz para mejorar la fuerza de los músculos respiratorios, la capacidad de ejercicio y la función cardíaca en adultos jóvenes con circulación de Fontan. La RMT debería, por lo tanto, contribuir a reducir la morbilidad y aumentar la calidad de vida relacionada con la salud en estos jóvenes. [ 8 ].

1. http://bjsm.bmj.com/content/early/2013/05/15/bjsports-2012-091892:[ 9 ]
   1. Pequeño estudio de 10 niños (10-11 años) con fibrosis quística (FQ) usando IMT además de ejercicios aeróbicos y de fuerza. Programa de 8 semanas seguido de 4 semanas de desentrenamiento, mejoras significativas en PImax, VO2max y fuerza máxima. Resumen solamente.
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4301247/: [ 4 ]
   1. 29 niños (promedio de 12 años) con NMD o CLD (incluida la FQ) recibieron 6 meses de IMT más EMT. 30-50% de MIP/MEP, 3 x 3 min, 1 min de descanso, 5 días a la semana. Mejoras significativas en MIP, MEP, PCF, PEF. En la introducción, discuten otros estudios que usan RMT al 20-30% de MIP en niños.
3. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.23647/full: [ 10 ]
   1. 8 semanas de entrenamiento de resistencia de los músculos respiratorios (RME) en 16 niños (9-18 años) con FQ mejoran la RME pero no la resistencia al ejercicio. Resumen solamente.
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3563028/: [ 11 ]
   1. Dos estudios de casos de bebés (147 días y 112 días) con antecedentes de casos diferentes pero ventilación mecánica común, una disminución de la función respiratoria inicial y disfunción de los músculos ventilatorios se sometieron a IMT individualmente adaptado, 5-6 mañanas por semana, 8-12 inhalaciones contra la oclusión durante 15 días y 7 días, respectivamente. Ambos mostraron una mejora de la MIP y el tiempo para alcanzar la MIP, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. Ambos pacientes pudieron ser extubados y dados de alta.
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28462787: [ 12 ]
   1. Una revisión sistemática de RMT en niños con NMD (5-18 años). Mejora significativa de MIP debido a IMT, pero la cantidad de Base Científica (Solo en Inglés) es demasiado baja para sacar conclusiones.
6. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611100908023: [ 13 ]
   1. Artículo de antecedentes sobre PImax en adultos sanos, argumentando que los límites inferiores deben usarse como estándar. PImax hombres: 100 cmH2O, mujeres: 75 cmH2O.
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC459855/?page=3: [ 1 ]
   1. La medición de PImax y PEmax en niños y adultos de todas las edades condujo al desarrollo de ecuaciones predictivas para cada sexo y grupo de edad. Curiosamente, encontraron una correlación de PImax con la edad en los hombres, pero con la altura en las mujeres. En niños, la PImax se correlacionó con el peso y la PEmax con la edad.
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6721285: [ 2 ]
   1. Estudio de PImax y PEmax medios en niños (niñas y niños, de 8 a 17 años). PImax promedio: 112 cm H2O, PEmax: 143 cmH2O. Conclusión: PImax comparable a los valores de adultos, PEmax ligeramente inferior. Muestra muy variable (27 chicas, 13 chicos de un amplio rango de edad).
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18846557: [ 3 ]
   1. Evaluación de PImax en 22 niños ventilados (edad media: 4.5 años). PImáx: 46 cmH2O.
10. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132008000800003&lng=en&nrm=iso&tlng=en: [ 5 ]
    1. Los resultados clínicos de flujo espiratorio máximo (PEF), presión inspiratoria máxima (MIP), presión espiratoria máxima (MEP) y variables de gravedad se midieron en 50 niños (8-12 años) con asma antes y después de un IMT de 7 semanas con ejercicios de respiración. así como después de 90 días, y en comparación con un grupo de control. IMT mejoró significativamente MIP (¡en un 130 %!), MEP (en un 60 %) y PEF (en un 80 %). IMT redujo aún más la frecuencia de los ataques de asma, mejoró la capacidad para realizar las actividades diarias, redujo los síntomas diurnos y nocturnos, así como la frecuencia del uso de broncodilatadores de rescate. Protocolo: 1 min IMT, 1 min descanso durante 20 min, luego 5 min uso continuo, intensidad: 40% de MIP.
11. http://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/1999/11000/Respiratory_muscle_training_in_neuromuscular.5.aspx: [ 6 ]
    1. 6 meses de IMT más PEP en 41 pacientes con NMD (DMD o AME tipo III, edad promedio: 12 años) mejoraron significativamente la percepción de la MIP, la MEP y la carga respiratoria. Los resultados se mantuvieron a largo plazo. Protocolo: Usando ambos dispositivos: 1 min en la configuración más baja (comenzar en 7 cmH2O), 1 min de descanso, aumentar la presión en 2 cmH2O hasta que alcancen sus presiones de entrenamiento máximas objetivo (al menos el 30 % de Pimax o Pemax). 2x por día.
12. http://jaha.ahajournals.org/content/6/8/e005750: [ 8 ]
    1. 6 semanas de IMT en 23 adolescentes (edad promedio 16) con circulación de Fontan mejoraron significativamente la MIP, el VO2 máximo, la pendiente VE/VCO2 (eficiencia ventilatoria), el gasto cardíaco en reposo, el volumen sistólico, la fracción de eyección. Protocolo: 30 min por día al 30% de MIP.

Referencias

1. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Valores normales previstos para las presiones respiratorias máximas en adultos y niños caucásicos. Tórax. 1984; 39: 535–538.
2. Wagener JS, Hibbert ME, Landau LI. Presiones respiratorias máximas en niños. Am Rev Respir Dis. 1984; 129: 873–875.
3. Harikumar G, Moxham J, Greenough A, Rafferty GF. Medición de la presión inspiratoria máxima en niños ventilados. Pediatr Pulmonol. 2008; 43: 1085–1091.
4. Núñez IR, Araos DZ, Delgado CM. Efectos del entrenamiento de los músculos respiratorios en el hogar en niños y adolescentes con enfermedad pulmonar crónica. J Bras Pneumol. 2014;40: 626–633.
5. Lima EVCL, Lima WL, Nobre A, dos Santos AM, Brito LMO, Costa M do R da SR. Entrenamiento de los músculos inspiratorios y ejercicios respiratorios en niños con asma. J Bras Pneumol. 2008; 34: 552–558.
6. Gozal D, Thiriet P. Entrenamiento de los músculos respiratorios en enfermedades neuromusculares: efectos a largo plazo sobre la percepción de la fuerza y ​​la carga. Ejercicio deportivo Med Sci. 1999; 31: 1522–1527.
7. Gewillig M. La circulación de Fontan. Corazón. 2005; 91: 839–846.
8. Laoachai K, Winlaw D, Selvadurai H, Gnanappa GK, d'Udekem Y, Celermajer D, et al. El entrenamiento de los músculos inspiratorios se asocia con una mejora de la fuerza de los músculos inspiratorios, el gasto cardíaco en reposo y la eficiencia ventilatoria del ejercicio en pacientes con circulación de Fontan. J Am Heart Assoc. 2017;6. hacer:10.1161 / JAHA.117.005750
9. Santana-Sosa E, Gonzalez-Saiz L, Groeneveld IF, Villa-Asensi JR, Barrio Gómez de Agüero MI, Fleck SJ, et al. Beneficios de combinar el músculo inspiratorio con el entrenamiento de "músculo completo" en niños con fibrosis quística: un ensayo controlado aleatorio. Br J Sports Med. 2014; 48: 1513–1517.
10. Bieli C, Summermatter S, Boutellier U, Moeller A. El entrenamiento de los músculos respiratorios mejora la resistencia de los músculos respiratorios pero no la tolerancia al ejercicio en niños con fibrosis quística. Pediatr Pulmonol. 2017;52: 331–336.
11. Smith BK, Bleiweis MS, Neel CR, Martin AD. Entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria en lactantes con cardiopatías congénitas y ventilación mecánica prolongada: reporte de un caso. Fis Ther. 2013; 93: 229–236.
12. Human A, Corten L, Jelsma J, Morrow B. Entrenamiento muscular inspiratorio para niños y adolescentes con enfermedades neuromusculares: una revisión sistemática. Trastorno Neuromuscular. 2017; 27: 503–517.
13. Hautmann H, Hefele S, Schotten K, Huber RM. Presiones bucales inspiratorias máximas (PIMAX) en sujetos sanos: ¿cuál es el límite inferior de lo normal? Respiro Med. 2000; 94: 689–693.