¿Qué son las comorbilidades?
La mayoría de las personas con EPOC tienen enfermedades crónicas adicionales. Estos problemas, también conocidos como comorbilidades, a menudo tienen un impacto significativo en la calidad de vida (QOL) relacionada con la salud en las primeras etapas de la EPOC, así como en la mortalidad en las últimas etapas de la enfermedad. Aumentan significativamente la carga del manejo de la EPOC con respecto a los costos de atención médica y causan dilemas terapéuticos para los proveedores de atención médica. Más comúnmente, la EPOC se asocia con lo siguiente:
- Varios tipos de cáncer (más comúnmente cáncer de pulmón)
- Asma
- Apnea obstructiva del sueño (AOS)
- Hipertensión
- Enfermedades Cardiovasculares
- Diabetes
- Síndrome Metabólico
- Miopatías esqueléticas disfuncionales
- Osteoporosis
- Mental Desórdenes
La falta de información sobre cómo tratar eficazmente la EPOC y las enfermedades asociadas se debe a la exclusión común de los pacientes con EPOC con múltiples enfermedades crónicas de los ensayos clínicos.
Ahora echemos un vistazo más detallado a las comorbilidades más comunes e importantes que se presentan en los pacientes con EPOC.
COMORBILIDADES PULMONAR
Asma
Las limitaciones del flujo de aire y las respuestas inflamatorias anormales están presentes tanto en la EPOC como en el asma. Aunque los síntomas difieren en pacientes con cualquiera de las dos enfermedades, algunos pacientes tienen síntomas de ambas, lo que lleva a la definición de síndrome de superposición de EPOC/asma (ACOS). El ACOS puede ser muy difícil de distinguir solo de la EPOC o del asma, pero las nuevas directrices recientes brindan un enfoque gradual para el diagnóstico diferencial de la EPOC, el asma y el ACOS (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/ACOS_2015. pdf). El ACOS es especialmente común en pacientes de edad avanzada y causa exacerbaciones más frecuentes y graves y una calidad de vida reducida en comparación con los pacientes que solo tienen EPOC. Hasta la fecha, faltan pautas de tratamiento claras para la terapia combinada, sin embargo, los enfoques de tratamiento estándar incluyen el uso de medicamentos antiinflamatorios.
Cáncer de Pulmón
Los pacientes con EPOC tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con la población general, y aproximadamente el 50 % de todos los pacientes con cáncer de pulmón tienen EPOC de moderada a grave. La EPOC podría evitar que los pacientes con cáncer de pulmón califiquen para la cirugía debido a una función pulmonar deteriorada. Esto da como resultado un peor pronóstico para los pacientes que tienen ambos y conduce a tasas de supervivencia reducidas. El cáncer de pulmón es, junto con las enfermedades cardiovasculares, la causa más común de muerte en pacientes con EPOC con enfermedad leve a moderada.
Fibrosis pulmonar
Los pacientes con fibrosis pulmonar y EPOC tienen pruebas de función pulmonar características, con valores de espirometría normales pero intercambio gaseoso severamente reducido. Esos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar y tienen peor pronóstico que los pacientes con fibrosis pulmonar o EPOC solos.
COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensión
La hipertensión, o presión arterial alta, es más común en pacientes con EPOC y conduce a disnea y obstrucción de las vías respiratorias más graves, así como a una capacidad de ejercicio reducida. La prevalencia de hipertensión en pacientes con EPOC se ha estimado entre un 18% y un 52%.
Insuficiencia cardíaca congestiva
La presencia conjunta de EPOC e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es común, ya que las causas subyacentes están conectadas. Mientras que la prevalencia de CHF oscila entre el 3.2 % y el 16 % en personas con EPOC estable, llega hasta el 48 % en pacientes con exacerbaciones. La ICC se asocia a un peor pronóstico y es una de las causas de muerte más frecuentes entre los pacientes con EPOC, mientras que la EPOC a su vez se considera un factor de riesgo independiente en las personas con ICC. Además, la coexistencia de estas enfermedades puede afectar tanto la función ventricular izquierda como la derecha, la última de las cuales suele pasar desapercibida.
La enfermedad cardíaca coronaria
Se ha estimado que la prevalencia de la cardiopatía coronaria se sitúa en torno al 30% o más. Sorprendentemente, alguna Base Científica (Solo en Inglés) muestra que la enfermedad coronaria no ha sido diagnosticada o ha sido mal diagnosticada hasta en un 70% de los casos. Esto es clínicamente significativo ya que la enfermedad coronaria conduce a un peor pronóstico y requiere un manejo específico. Las razones de la baja tasa de diagnóstico podrían incluir la inflamación sistémica subyacente, que es común a ambas enfermedades.
Fibrilación auricular
La prevalencia de fibrilación auricular y taquicardia ventricular no sostenida alcanza hasta el 23.3% y el 13% de los pacientes con EPOC, respectivamente, mientras que el 18% de los pacientes con fibrilación auricular tienen EPOC. La presencia de EPOC aumenta la tasa de mortalidad hospitalaria en pacientes con arritmia del 8% en pacientes sin EPOC al 31%.
Hipertensión arterial pulmonar y subsiguiente insuficiencia cardiaca derecha
La hipertensión de la arteria pulmonar (PHT) ocurre en hasta el 40% de los pacientes con EPOC y es causada por la remodelación de las arterias en los pulmones debido a los eventos destructivos mediados por la EPOC. La HTP conduce a disnea más severa, limitación del ejercicio, mayor desaturación durante el ejercicio y mayor mortalidad. La PHT a menudo se asocia con disfunción del ventrículo derecho e insuficiencia cardíaca, que pueden pasar desapercibidas.
Tromboembolismo venoso
La prevalencia de tromboembolismo venoso se sitúa en torno al 29% durante una agudización. Otras comorbilidades de la EPOC, como la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria o el cáncer aumentan aún más el riesgo de tromboembolismo venoso. La presencia de tromboembolismo venoso aumenta la hospitalización en 4.4 días de media y la mortalidad al año en un 30%. Si no se trata, la presencia de tromboembolismo venoso durante las exacerbaciones aumenta el riesgo de muerte en un 25%. Las razones subyacentes de la coexistencia frecuente de tromboembolismo venoso y EPOC incluyen fisiopatología común, como inflamación sistémica y disfunción endotelial y pulmonar.
Recorrido
Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de fumar debido a factores de riesgo asociados comunes, como el tabaquismo y la edad, así como a la inflamación sistémica y la coagulopatía mediadas por la EPOC. Existe una correlación lineal entre el grado de obstrucción del flujo de aire y el riesgo de accidente cerebrovascular. Alrededor del 8% de los pacientes con EPOC tienen antecedentes de accidente cerebrovascular, mientras que el accidente cerebrovascular provoca la muerte en aproximadamente el 4% de los pacientes con EPOC.
COMORBILIDADES METABÓLICAS
Diabetes y síndrome metabólico
La prevalencia de diabetes y síndrome metabólico en pacientes con EPOC se sitúa en torno al 18.7% y el 22.5%, respectivamente. Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y viceversa. La alta tasa de desarrollo conjunto se basa en factores de riesgo comunes como el tabaquismo, pero también en factores que interactúan en la inflamación sistémica subyacente común. La diabetes empeora el pronóstico en pacientes con EPOC al reducir la capacidad de ejercicio, aumentando el riesgo de hospitalización y el riesgo de mortalidad durante la exacerbación. También empeora la tasa de mortalidad a 5 años en pacientes con EPOC.
Osteoporosis
La prevalencia de osteoporosis alcanza hasta el 69 % en pacientes con EPOC, causada por factores de riesgo comunes como la edad y el tabaquismo, pero también por los efectos mediados por la EPOC debido a la inflamación sistémica y la reducción de la capacidad de ejercicio. Las fracturas vertebrales causadas por osteoporosis, a su vez, pueden afectar los mecanismos pulmonares y acelerar el deterioro de la función pulmonar. Los pacientes con EPOC y osteoporosis tienen una capacidad de ejercicio aún más reducida, una disnea más grave y una obstrucción de las vías respiratorias más grave.
Caquexia y miopatía
La pérdida de masa libre de grasa (caquexia) y la disfunción del músculo esquelético (miopatía) ocurren en hasta el 50 % y el 32 % de los pacientes con EPOC, respectivamente, incluidos los obesos. La presencia de EPOC favorece su desarrollo debido a la inflamación sistémica, la inactividad física y el estrés oxidativo. La debilidad del músculo esquelético, a su vez, conduce a una capacidad de ejercicio, actividad y fuerza reducidas, y se asocia con una calidad de vida reducida y un mayor riesgo de hospitalización, exacerbaciones, utilización de atención médica y muerte. El desarrollo de debilidad esquelética al principio de la enfermedad podría indicar una forma más agresiva de EPOC.
COMORBILIDADES MENTALES
La ansiedad y la depresión
La ansiedad afecta hasta al 19% de los pacientes con EPOC y se asocia con una peor percepción de la disnea y mayores tasas de mortalidad y reingreso tras las agudizaciones. La ansiedad representa una de las comorbilidades más mortales, especialmente entre las mujeres con EPOC.
La depresión ha sido reportada por hasta el 60% de los pacientes con EPOC y está asociada con una reducción de la actividad, la CdV y la adherencia al tratamiento, así como con un mayor riesgo de exacerbaciones y mortalidad. La depresión coexistente no se diagnostica o se diagnostica erróneamente en aproximadamente el 15 % de los casos, y permanece sin tratamiento en aproximadamente dos tercios de los casos.
OTRAS COMORBILIDADES
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
En contraste con hallazgos anteriores, el Sleep and Heart Study ha encontrado que la prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) no es mayor en pacientes con EPOC que en la población general. Sin embargo, dada la alta prevalencia de ambas enfermedades en la población, la AOS afecta a alrededor del 14% de los pacientes con EPOC. La presencia de OSA conduce a un mayor riesgo de exacerbaciones y muerte, y al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardíaca derecha y la HTP.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es común en el asma, pero también afecta hasta al 60 % de los pacientes con EPOC. Se asocia con una disminución de la calidad de vida y un mayor riesgo de exacerbaciones.
Falla renal cronica
La insuficiencia renal afecta aproximadamente al 22% de los pacientes con EPOC, y tienen un riesgo dos veces mayor de insuficiencia renal aguda y un riesgo tres veces mayor de insuficiencia renal crónica que las personas de la misma edad. Especialmente en pacientes ancianos con EPOC, alrededor del 25 % de los casos de insuficiencia renal crónica pueden quedar sin diagnosticar. Las complicaciones renales afectan especialmente a los pacientes con EPOC con hipoxemia e hipercapnea, y están provocadas por el aumento de la rigidez de las arterias y la disfunción endotelial en los pacientes con EPOC. La disfunción renal, a su vez, se correlaciona con una mayor obstrucción e inflamación de las vías respiratorias.
Ahora que sabemos todo acerca de las comorbilidades más comunes e importantes en los pacientes con EPOC, echemos un vistazo a los vínculos entre la EPOC y las comorbilidades para comprender mejor cómo estas comorbilidades afectan el diagnóstico inicial y el tratamiento general.
VÍNCULOS ENTRE LA EPOC Y LAS COMORBILIDADES
Los efectos posteriores de la inflamación sistémica también pueden ocurrir en la dirección opuesta. Los mediadores inflamatorios producidos en otros órganos debido a insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad de las arterias coronarias pueden contribuir al desarrollo de la EPOC.
Otra contribución subestimada al desarrollo de comorbilidades podría provenir de la propia medicación para la EPOC. Base Científica (Solo en Inglés) sugiere que los broncodilatadores pueden causar arritmias y temblores, y los anticolinérgicos inhalados pueden afectar la función cardiovascular. Los corticosteroides sistémicos, que a menudo se prescriben en exceso en pacientes con EPOC, podrían contribuir a la hipertensión, insuficiencia renal, diabetes, osteoporosis y disfunción muscular. Sin embargo, la causa y el efecto pueden ser confusos, ya que las comorbilidades cardíacas, hepáticas y renales pueden cambiar la farmacocinética de la medicación y provocar efectos secundarios menos favorables.
CARGA SOBRE EL COSTO DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Los costes totales de la EPOC están directamente relacionados con las comorbilidades, ya que estas aumentan las tasas y los costes de hospitalización. Las exacerbaciones son la principal causa de hospitalizaciones y representan el 40-70% de los costos totales. A pesar de los costos de hospitalización más altos, los pacientes con EPOC con comorbilidades también usan aproximadamente un 50% más de agentes cardiovasculares y el doble de analgésicos, antibióticos y medicamentos psicoterapéuticos.
De media, el coste sanitario de un paciente con EPOC con comorbilidades es un 4.7% superior al de un paciente con EPOC sin comorbilidades. En comparación con los pacientes sin EPOC, los pacientes con EPOC consumen 3.4 veces más recursos sanitarios.
MULTIMORBILIDADES Y RESULTADOS
Se dispone de diferentes índices para evaluar la presencia de comorbilidades y su valor pronóstico, como el índice COTE (una prueba de comorbilidad específica de la EPOC) y el índice COMCOLD (Comorbilidades en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Estos índices son útiles para identificar pacientes de alto riesgo y para enfoques de tratamiento adaptados al paciente.
TRATAMIENTO Y GESTIÓN
Mientras que los agonistas ß2 de acción prolongada, los corticosteroides orales y la teofilina pueden ser perjudiciales para los pacientes con problemas cardiovasculares, el tiotropio podría tener un efecto protector. Son importantes la vigilancia estrecha y las estrategias de tratamiento adaptadas al paciente.
El tratamiento del ACOS puede incluir medicamentos bifuncionales y corticosteroides inhalados, pero no broncodilatadores de acción prolongada, para aquellos con síntomas principalmente de asma, y broncodilatadores, pero no corticosteroides inhalados, para aquellos con síntomas de EPOC. Estas recomendaciones destacan la complejidad de los regímenes de tratamiento y la importancia de un diagnóstico correcto.
El tratamiento cardiovascular de los pacientes con EPOC a menudo es subóptimo, a pesar de las recomendaciones de las guías que respaldan el uso de betabloqueantes, estatinas y enzima convertidora de angiotensina (ECA).
El tratamiento de la AOS en pacientes con EPOC se asemeja al de otros pacientes con AOS, enfatizando la necesidad de oxigenación, pérdida de peso y CPAP.
Las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen dejar de fumar, vacunación antigripal y antineumocócica y rehabilitación pulmonar. La rehabilitación pulmonar también podría tener el beneficio de actuar sobre las comorbilidades, por ejemplo, aumentando el ejercicio, el autocontrol, el cambio de comportamiento y el apoyo psicológico.
En resumen, existe la necesidad de un enfoque de atención integrado y holístico para pacientes con EPOC y comorbilidades, que actualmente no se encuentra en las guías. Tal enfoque sería increíblemente útil para el pronóstico y el tratamiento de los pacientes.
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