Die Notwendigkeit eines integrierten und ganzheitlichen Behandlungsansatzes für Patienten mit COPD und Komorbiditäten

COPD ist eine führende und zunehmend verbreitete Ursache für Morbidität und Mortalität und wird Prognosen zufolge bis 2030 weltweit zur dritthäufigsten Todesursache werden. Menschen mit COPD weisen häufig Komorbiditäten auf, die bei der Schweregradskala ihrer COPD-Diagnose berücksichtigt werden müssen. Darüber hinaus müssen Behandlungsansätze Komorbiditäten berücksichtigen und eine ganzheitliche und multidisziplinäre Therapie anstreben. Dieser Blog-Beitrag befasst sich mit der Problematik des Managements von Komorbiditäten bei COPD.

Was sind Komorbiditäten?

Die meisten Menschen mit COPD haben zusätzliche chronische Erkrankungen. Diese auch als Komorbiditäten bezeichneten Probleme wirken sich häufig erheblich auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (QOL) in den frühen Stadien der COPD sowie auf die Sterblichkeit in den späten Stadien der Erkrankung aus. Sie erhöhen die Belastung des COPD-Managements in Bezug auf die Gesundheitskosten erheblich und führen zu therapeutischen Dilemmata für Gesundheitsdienstleister. Am häufigsten wird COPD mit Folgendem in Verbindung gebracht:

Verschiedene Krebsarten (am häufigsten Lungenkrebs)
Asthma
Obstruktive Schlafapnoe (OSA)
Hypertonie
Cardiovascular Disease
Diabetes
Metabolisches Syndrom
Dysfunktionale Skelettmyopathien
Osteoporose
psychische Störungen

Der Mangel an Informationen darüber, wie COPD und assoziierte Krankheiten wirksam behandelt werden können, ist auf den häufigen Ausschluss von COPD-Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen aus klinischen Studien zurückzuführen.

Lassen Sie uns nun einen genaueren Blick auf die häufigsten und wichtigsten Komorbiditäten werfen, die bei COPD-Patienten auftreten.

PULMONALE KOMORBIDITÄTEN

Asthma

Atemwegsbeschränkungen und abnorme Entzündungsreaktionen sind sowohl bei COPD als auch bei Asthma vorhanden. Obwohl sich die Symptome bei Patienten mit beiden Krankheiten unterscheiden, haben einige Patienten Symptome von beiden, was zur Definition des COPD/Asthma-Überlappungssyndroms (ACOS) führt. ACOS kann sehr schwer von COPD oder Asthma allein zu unterscheiden sein, aber die jüngsten neuen Richtlinien bieten einen schrittweisen Ansatz für die Differentialdiagnose von COPD, Asthma und ACOS (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/ACOS_2015. pdf). ACOS ist besonders häufig bei älteren Patienten und verursacht häufigere und schwerere Exazerbationen und eine reduzierte QOL im Vergleich zu Patienten mit reiner COPD. Klare Behandlungsleitlinien für die Kombinationstherapie fehlen bisher, Standardbehandlungsansätze beinhalten jedoch den Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten.

Lungenkrebs

COPD-Patienten haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein vierfach erhöhtes Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, und etwa 50 % aller Lungenkrebspatienten haben eine mittelschwere bis schwere COPD. COPD könnte Lungenkrebspatienten daran hindern, sich aufgrund einer eingeschränkten Lungenfunktion für eine Operation zu qualifizieren. Dies führt zu einer schlechteren Prognose für Patienten, die beides haben, und zu reduzierten Überlebensraten. Lungenkrebs ist zusammen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache bei COPD-Patienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung.

Lungenfibrose

Patienten mit Lungenfibrose und COPD haben charakteristische Lungenfunktionstests mit normalen Spirometriewerten, aber stark reduziertem Gasaustausch. Diese Patienten haben ein höheres Risiko, eine pulmonale Hypertonie zu entwickeln, und haben eine schlechtere Prognose als Patienten mit Lungenfibrose oder COPD allein.

KARDIOVASKULÄRE KOMORBIDITÄTEN

Hypertonie

Bluthochdruck – oder Bluthochdruck – tritt häufiger bei Patienten mit COPD auf und führt zu schwererer Dyspnoe und Atemwegsobstruktion sowie zu reduzierter körperlicher Belastbarkeit. Die Prävalenz von Bluthochdruck bei COPD-Patienten wurde auf 18 % bis 52 % geschätzt.

Kongestiver Herzinsuffizienz

Das gleichzeitige Vorliegen von COPD und dekompensierter Herzinsuffizienz (CHF) ist häufig, da die zugrunde liegenden Ursachen miteinander verbunden sind. Während die Prävalenz von CHF bei Menschen mit stabiler COPD zwischen 3.2 % und 16 % liegt, erreicht sie bei Patienten mit Exazerbationen bis zu 48 %. CHF wird mit schlechteren Prognosen in Verbindung gebracht und ist eine der häufigsten Todesursachen bei COPD-Patienten, während COPD wiederum als unabhängiger Risikofaktor bei Menschen mit CHF gilt. Darüber hinaus kann die Koexistenz dieser Krankheiten sowohl die linke als auch die rechte Ventrikelfunktion beeinträchtigen, wobei letztere oft unbemerkt bleibt.

Koronare Herzerkrankung

Die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit wird auf etwa 30 % oder mehr geschätzt. Auffallenderweise zeigen einige Beweise, dass die koronare Herzkrankheit in bis zu 70 % der Fälle nicht diagnostiziert oder falsch diagnostiziert wurde. Dies ist klinisch bedeutsam, da eine koronare Herzkrankheit zu schlechteren Prognosen führt und ein spezifisches Management erfordert. Gründe für die niedrige Diagnoserate könnten die zugrunde liegende systemische Entzündung sein, die beiden Erkrankungen gemein ist.

Herzflimmern

Die Prävalenz von Vorhofflimmern und nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie erreicht bis zu 23.3 % bzw. 13 % der COPD-Patienten, während 18 % der Patienten mit Vorhofflimmern eine COPD haben. Das Vorhandensein von COPD erhöht die Sterblichkeitsrate bei Krankenhausaufenthalten bei Patienten mit Arrhythmie von 8 % bei Patienten ohne COPD auf 31 %.

Lungenarterien-Hypertonie und nachfolgende Rechtsherzinsuffizienz

Pulmonale arterielle Hypertonie (PHT) tritt bei bis zu 40 % der COPD-Patienten auf und wird durch die Umgestaltung der Arterien in der Lunge aufgrund der COPD-vermittelten destruktiven Ereignisse verursacht. PHT führt zu schwererer Dyspnoe, Belastungseinschränkung, größerer Entsättigung während der Belastung und höherer Sterblichkeit. PHT ist oft mit rechtsventrikulärer Dysfunktion und Herzinsuffizienz verbunden, die möglicherweise nicht diagnostiziert werden.

Venöse Thromboembolie

Die Prävalenz venöser Thromboembolien liegt bei etwa 29 % während einer Exazerbation. Andere Komorbiditäten der COPD wie Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit oder Krebs erhöhen das Risiko einer venösen Thromboembolie zusätzlich. Das Vorliegen einer venösen Thromboembolie verlängert den Krankenhausaufenthalt um durchschnittlich 4.4 Tage und die Ein-Jahres-Sterblichkeit um 30 %. Unbehandelt erhöht das Vorhandensein einer venösen Thromboembolie während Exazerbationen das Todesrisiko um 25 %. Zu den zugrunde liegenden Gründen für das häufige gleichzeitige Vorliegen von venösen Thromboembolien und COPD gehören gemeinsame Pathophysiologien wie systemische Entzündungen sowie endotheliale und pulmonale Dysfunktion.

Schlaganfall

COPD-Patienten sind aufgrund gemeinsamer assoziierter Risikofaktoren wie Rauchen und Alter sowie aufgrund einer COPD-vermittelten systemischen Entzündung und Koagulopathie einem höheren Rauchrisiko ausgesetzt. Es besteht eine lineare Korrelation zwischen dem Grad der Atemwegsobstruktion und dem Schlaganfallrisiko. Etwa 8 % der COPD-Patienten haben einen Schlaganfall in der Vorgeschichte, während ein Schlaganfall bei etwa 4 % der COPD-Patienten zum Tod führt.

STOFFWECHSELKOMORBIDITÄTEN

Diabetes und metabolisches Syndrom

Die Prävalenz von Diabetes und metabolischem Syndrom bei COPD-Patienten liegt bei etwa 18.7 % bzw. 22.5 %. COPD-Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an Diabetes zu erkranken und umgekehrt. Die hohe Co-Entwicklungsrate beruht auf gemeinsamen Risikofaktoren wie dem Rauchen, aber auch auf Wechselwirkungen in der gemeinsamen zugrunde liegenden systemischen Entzündung. Diabetes verschlechtert die Prognose bei COPD-Patienten, indem es die körperliche Leistungsfähigkeit verringert, das Krankenhausaufenthaltsrisiko und das Mortalitätsrisiko während der Exazerbation erhöht. Es verschlechtert auch die 5-Jahres-Mortalitätsrate bei COPD-Patienten.

Osteoporose

Die Prävalenz von Osteoporose erreicht bis zu 69 % bei COPD-Patienten, verursacht durch gemeinsame Risikofaktoren wie Alter und Rauchen, aber auch durch COPD-vermittelte Effekte durch systemische Entzündung und reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit. Durch Osteoporose verursachte Wirbelfrakturen wiederum können Lungenmechanismen beeinträchtigen und den Rückgang der Lungenfunktion beschleunigen. Patienten mit COPD und Osteoporose haben eine weiter reduzierte Belastbarkeit, schwerere Dyspnoe und schwerere Obstruktion der Atemwege.

Kachexie und Myopathie

Ein Verlust an fettfreier Masse (Kachexie) und eine Funktionsstörung der Skelettmuskulatur (Myopathie) treten bei bis zu 50 % bzw. 32 % der COPD-Patienten auf, einschließlich adipöser Patienten. Das Vorhandensein von COPD unterstützt ihre Entwicklung aufgrund systemischer Entzündungen, körperlicher Inaktivität und oxidativem Stress. Die Schwäche der Skelettmuskulatur führt wiederum zu einer verringerten Trainingskapazität, Aktivität und Kraft und ist mit einer verringerten QOL und einem erhöhten Risiko für Krankenhausaufenthalte, Exazerbationen, Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung und Tod verbunden. Die Entwicklung einer Skelettschwäche zu Beginn der Erkrankung könnte auf eine aggressivere Form der COPD hindeuten.

Psychische Komorbiditäten

Angst und Depression

Angst betrifft bis zu 19 % der COPD-Patienten und ist mit einer schlechteren Wahrnehmung von Dyspnoe und höheren Sterblichkeits- und Wiederaufnahmeraten nach Exazerbationen verbunden. Angst ist eine der tödlichsten Komorbiditäten, insbesondere bei weiblichen COPD-Patienten.
Depressionen wurden von bis zu 60 % der COPD-Patienten berichtet und sind mit verminderter Aktivität, Lebensqualität und Therapietreue sowie mit einem erhöhten Exazerbations- und Mortalitätsrisiko verbunden. Eine gleichzeitig bestehende Depression wird in etwa 15 % der Fälle nicht oder falsch diagnostiziert und bleibt in etwa zwei Dritteln der Fälle unbehandelt.

ANDERE KOMORBIDITÄTEN

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Im Gegensatz zu früheren Ergebnissen hat die Schlaf- und Herzstudie festgestellt, dass die Prävalenz des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSA) bei COPD-Patienten nicht höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Angesichts der hohen Prävalenz beider Erkrankungen in der Bevölkerung betrifft OSA jedoch etwa 14 % der COPD-Patienten. Das Vorhandensein von OSA führt zu einem erhöhten Exazerbations- und Todesrisiko und zur Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Rechtsherzversagen und PHT.

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) tritt häufig bei Asthma auf, betrifft aber auch bis zu 60 % der COPD-Patienten. Es ist mit einer verminderten QOL und einem erhöhten Exazerbationsrisiko verbunden.

Chronisches Nierenversagen

Niereninsuffizienz betrifft etwa 22 % der COPD-Patienten, und sie haben ein zweifach höheres Risiko für akutes Nierenversagen und ein dreifach höheres Risiko für chronisches Nierenversagen als gleichaltrige Personen. Insbesondere bei älteren COPD-Patienten bleiben etwa 25 % der Fälle von chronischem Nierenversagen möglicherweise unerkannt. Nierenkomplikationen treten besonders bei COPD-Patienten mit Hypoxämie und Hyperkapnoe auf und werden durch eine erhöhte Steifigkeit der Arterien und eine endotheliale Dysfunktion bei COPD-Patienten verursacht. Eine Nierenfunktionsstörung wiederum korreliert mit einer erhöhten Atemwegsobstruktion und Entzündung.

Nachdem wir nun alles über die häufigsten und wichtigsten Komorbiditäten bei COPD-Patienten wissen, werfen wir einen Blick auf die Zusammenhänge zwischen COPD und Komorbiditäten, um besser zu verstehen, wie sich diese Komorbiditäten auf die Erstdiagnose und die Gesamtbehandlung auswirken.

ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN COPD UND KOMORBIDITÄTEN

Jüngste Fortschritte in unserem Verständnis der Mechanismen, die COPD verursachen, ermöglichen es uns, jene Komorbiditäten zu identifizieren, die eine Ursache-Wirkungs-Beziehung mit COPD haben (COPD-abhängige Komorbiditäten) und solche, die dies nicht tun (unabhängig). Die aktuelle Hypothese legt nahe, dass die mit COPD assoziierte systemische Entzündung über eine Fehlregulation der beteiligten Entzündungsmediatoren wie Interferone, Interleukine, C-reaktives Protein, Fibrinogen, Amyloid zur Entwicklung abhängiger Krankheiten wie Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sogar Diabetes beiträgt Protein usw. Diese könnten über entfernte Atemwege in das periphere System gelangen und andere innere Organe beeinträchtigen.
Nachgeschaltete Wirkungen einer systemischen Entzündung können auch in die entgegengesetzte Richtung auftreten. Entzündungsmediatoren, die aufgrund von chronischer Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit in anderen Organen produziert werden, können zur Entstehung von COPD beitragen.
Ein weiterer unterschätzter Beitrag zur Entwicklung von Komorbiditäten könnte von der COPD-Medikamente selbst stammen. Es gibt Hinweise darauf, dass Bronchodilatatoren Arrhythmien und Zittern verursachen können und inhalierte Anticholinergika die kardiovaskuläre Funktion beeinträchtigen können. Systemische Kortikosteroide, die bei COPD-Patienten oft zu häufig verschrieben werden, könnten zu Bluthochdruck, Niereninsuffizienz, Diabetes, Osteoporose und Muskelfunktionsstörungen beitragen. Ursache und Wirkung können jedoch verschwommen sein, da Herz-, Leber- und Nieren-Komorbiditäten die Pharmakokinetik von Medikamenten verändern und zu ungünstigeren Nebenwirkungen führen können.

BELASTUNG DER KOSTEN DER GESUNDHEITSVERSORGUNG

Da die COPD-Prävalenz in den Industrieländern zunimmt, ist mit einem Anstieg der damit verbundenen Gesundheitskosten zu rechnen. In den USA sind die direkten Kosten für COPD von 18 Milliarden US-Dollar im Jahr 2002 auf 29.5 Milliarden US-Dollar im Jahr 2010 dramatisch gestiegen, während die Gesamtkosten doppelt so hoch sein könnten. Die durchschnittlichen lebenslangen Einkommensverluste aufgrund von Frühverrentung wurden auf rund 316,000 USD pro Person und Jahr geschätzt. Die jährlichen Gesamtkosten von COPD in Europa belaufen sich auf 38.7 Milliarden Euro.
Die Gesamtkosten von COPD korrelieren direkt mit Komorbiditäten, da diese die Hospitalisierungsraten und -kosten erhöhen. Exazerbationen sind die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte und machen 40–70 % der Gesamtkosten aus. Trotz höherer Hospitalisierungskosten verwenden COPD-Patienten mit Komorbiditäten auch etwa 50 % mehr Herz-Kreislauf-Mittel und doppelt so viele Analgetika, Antibiotika und Psychotherapeutika.
Im Durchschnitt sind die Gesundheitskosten eines COPD-Patienten mit Komorbiditäten um 4.7 % höher als die eines COPD-Patienten ohne Komorbiditäten. Im Vergleich zu Nicht-COPD-Patienten verbrauchen COPD-Patienten 3.4-mal mehr Gesundheitsressourcen.

MULTIMORBIDITÄTEN UND ERGEBNISSE

Komorbiditäten sind bei COPD-Patienten weit verbreitet, da Studien zeigen, dass 94 % der COPD-Patienten eine Komorbidität haben und 46 % drei oder mehr. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer COPD sind Lungenkrebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigsten Todesursachen, während bei schwerer COPD Atemversagen vorherrscht.
Zur Beurteilung des Vorliegens von Komorbiditäten und deren prognostischem Wert stehen verschiedene Indizes zur Verfügung, wie der COTE-Index (ein COPD-spezifischer Komorbiditätstest) und der COMCOLD-Index (Comorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease). Diese Indizes sind nützlich, um Hochrisikopatienten zu identifizieren und patientenspezifische Behandlungsansätze zu entwickeln.

BEHANDLUNG UND MANAGEMENT

Die Behandlung sollte in Übereinstimmung mit den Leitlinienempfehlungen erfolgen, unter besonderer Berücksichtigung wichtiger neuer Erkenntnisse und Leitlinienänderungen für Komorbiditäten.
Während langwirksame ß2-Agonisten, orale Kortikosteroide und Theophyllin für Patienten mit Herz-Kreislauf-Problemen schädlich sein können, könnte Tiotropium eine schützende Wirkung haben. Eine engmaschige Überwachung und patientenindividuelle Behandlungsstrategien sind wichtig.

Die Behandlung von ACOS kann bifunktionelle Medikamente und inhalative Kortikosteroide, aber keine langwirksamen Bronchodilatatoren, für Patienten mit hauptsächlich Asthmasymptomen und Bronchodilatatoren, aber keine inhalativen Kortikosteroide für Patienten mit COPD-Symptomen umfassen. Diese Empfehlungen unterstreichen die Komplexität von Behandlungsschemata und die Bedeutung einer korrekten Diagnose.
Die kardiovaskuläre Behandlung von COPD-Patienten ist oft suboptimal, obwohl Leitlinienempfehlungen die Verwendung von Betablockern, Statinen und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) unterstützen.

Die Behandlung von OSA bei COPD-Patienten ähnelt der bei anderen OSA-Patienten, wobei die Notwendigkeit von Oxygenierung, Gewichtsverlust und CPAP betont wird.

Zu den nicht-pharmakologischen Behandlungsoptionen gehören die Raucherentwöhnung, Influenza- und Pneumokokken-Impfungen sowie Lungenrehabilitation. Lungenrehabilitation könnte den Vorteil haben, auch auf Komorbiditäten einzuwirken, z. B. durch vermehrte Bewegung, Selbstmanagement, Verhaltensänderung und psychologische Unterstützung.

Zusammenfassend besteht Bedarf an einem integrierten und ganzheitlichen Versorgungsansatz für Patienten mit COPD und Begleiterkrankungen, der derzeit in Leitlinien fehlt. Ein solcher Ansatz wäre für die Prognose und Behandlung von Patienten unglaublich hilfreich.

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Bibliographie

Hillas G., et al. Umgang mit Komorbiditäten bei COPD. Int J Chronische Obstruktion Pulmon Dis. 2015; 10: 95–109.